Hematürinin değerlendirilmesi ve etyolojisine yaklaşım, glomerüller ya da üriner sistemin diğer yerlerinde bulunan kaynağın belirlenmesiyle kolaylaşabilir (120,124,139,144) ve bunun için, invaziv olmayan, ucuz ve düşük riskli yöntemlerin geliştirilmesi, daha ileri, genellikle kompleks ve invaziv araştırmaların seçiminde yol gösterici olabilir

ÜRİNER ERİTROSİT MORFOLOJİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Larcom ve Carter’ın 1948′de eritrositlerin değişik formlarını nitelendirmelerinin ardından (70), 1949′da Addis (3) tarafından glomerülonefritli hastaların idrarlarında dismorfîk eritrositler tanımlanmıştır. Ancak, Addis, dismorfîk eritrositlerin glomerüler lezyonun bir göstergesi olabileceği sonucunu çıkarmamıştır. Fairley ve Birch, Addis’in incelemelerini genişleterek idrarda dismorfîk eritrositler ve glomerüler hastalıklar arasında çok belirgin bir ilişki olduğunu ileri sürmüşler ve 1979′da üriner eritrosit morfolojisinin FKM ile değerlendirilmesiyle glomerüler ve nonglomerüler hematürinin ayrılabileceğini bildirmişlerdir (37,143). 1986′da Shichiri ve arkadaşları (128), OTKS kullanarak idrar eritrositlerinin OEH (İOEH) ve EHDE’nin belirlenmesiyle glomerüler ve nonglomerüler hematüri ayrımının yapılabileceğini göstermişlerdir.

İdrarda oldukça değişik şekillerde ve büyüklüklerde olabilen eritrositlerin genel paterni, kaynaklandıkları olası yerin iyi bir göstergesi olabilir. Hematürinin kaynağı, idrarda bulunan eritrositlerin morfolojik görünümlerine ve büyüklüklerine göre tahmin edilebilir (81,123). Glomerüler kaynaklı eritrositler “dismorfîk” ve daha homojen nonglomerüler eritrositler “izomorfik” olarak adlandırılmaktadır.

1. FAZ KONTRAST MİKROSKOP

İdrarın mikroskopik incelemesi kolaylıkla yapılabilen, invaziv olmayan ve üriner sistem hakkında yararlı bilgiler sağlayan bir yöntemdir. FKM, gelişmiş bir mikroskoptur. Üriner sistemden kaynaklanan eritrositler FKM ile incelenebilir ve kaynaklarına göre sınıflandırılabilir. Glomerüler hematüri, diğer nedenlerden idrar sedimentinin FKM üe incelemesiyle ayırtedilebilir. FKM İle kınlma indeksleriyle hafif oynamalar, hücre yüzeyini belirginleştirmekte ve ışık mikroskobunda gözden kaçabilen bir çok hücrenin ve silendirin görülme olasılığım artırabilmektedir (91). Eritrosit sayılan yönünden karşılaştınldığında ışık mikroskobu ile FKM arasında belirgin farklılıklar bulunduğu ve bu farkın FKM lehine bazı örneklerde 10 kat yada daha fazla olabildiği bildirilmiştir (84). FKM ile birlikte dipstik testin, hematürinin belirlenmesinde %98 spesifite sağladığı bildirilmiştir. Glomerüler kaynaklı dismorfîk eritrositler ve nonglomerüler kaynaklı izomorfik eritrositler arasındaki farklar FKM ile kolaylıkla ayırtedilebilir (5,6). Hemoglobinin kaybı, dikensi çıkıntılar ve hücrelerin büyüklüklerindeki değişiklikler, ışık mikroskobu ile tam olarak değerlendirilemeyebilir. Ayrıca, çoğunlukla hemoglobin içerikleri az olan glomerüler hücrelerde ışık mikroskobu bu farkı ayırmada yetersiz kalabilir. Hücre zan ve sitoplazması arasındaki ayırım FKM ile daha kolay yapılabilir. Işık mikroskobu ile birçok partikül eritrosit samlabilir. FKM ile bu yanlış yorumlamalara rastlanmamaktadır. FKM kullanılarak, renal hastalıklı kişilerin santrifüj edilmemiş idrarlarında, deneyimli bir gözlemci tarafından silendirler saptanabilir. FKM, silendirlerin farklı tiplerinin identifikasyonunu kolaylaştırır (122). Eritrosit silendirleri, granüler silendirler ile aynı öneme sahiptir. Her ikiside, glomerüler hematüriyle birliktedir ve birlikte anlamlıdır . Granüler silendirlerde görülen granüller, parçalanmış eritrositlerin kalıntılarıdır. Eritrosit silendirleri, düşük büyütmede daha iyi görülürler ve genellikle preparatın kenarlarma doğru bulunurlar (26,89). Pigmente “hemoglobin” silendirleri ve ışık mikroskobunda granüler gibi görülen ama FKM’da eritrosit parçaları içerdikleri görülebilen diğer silendirler de aynı öneme sahiptir. Eritrosit silendirleri ve hemoglobin silendirleri (kırmızı renkleri nedeniyle karışabilir), eritrosit silendirlerinin kenarında görülen intakt eritrositler ile ayırtedilebilirler.

2- OTOMATİK TAM KAN SAYICI

OTKS, hücresel hacimleri saptamaktadır. Bir lazer ışınının içinden geçen her bir hücre, ışının yayılmasına neden olur. Eritrosit hacmi, yayılmanm miktanyla orantılıdır. OTKS verilerinin yorumu, hematolojik incelemeler için orjinal olarak hazırlanmış bilgisayar programlan vasıtasıyla önceden yapılmaktadır (6). OTKS, EHDE ve OEH belirleme yeteneğine sahiptir.

Eritrosit büyüklüğünün belirlenmesinin, dismorfizm kadar kesin olduğu (38,56,73) ve glomerüler ve nonglomerüler hematüri arasındaki aynmda yardımcı olabileceği bildirilmiştir Bir OTKS kullanarak, üriner eritrositlerin büyüklüğü kolaylıkla ve objektif olarak ölçülebilir ve her bir örnekte İOEH ve EHDE saptanabilir OEH, ölçülen eritrosit volümlerinin ortalamasıdır (36). Yirmi femtolitre (fi) ya da daha az büyüklükteki partiküller, OTKS tarafından (otomatik olarak) hariç tutulmaktadır (56). Otuz ve 180 fi arasındaki OEHleri, hematürinin glomerüler ve nonglomerüler kaynaklannın saptanması için tanısal değerler olarak, bu değerlerin dışındaki değerler nondiagnostik olarak kabul edilmektedir (35). Dismorfik glomerüler eritrositler, izomorfik nonglomerüler eritrositlerden daha küçük İOEHne sahiptir Glomerüler ve nonglomerüler eritrositler büyüklük dağılımlarına (EHDE) göre de büyük farklılıklar gösterirler, glomerüler eritrositler için EHDE tepe noktası, küçük volümlerdedir. Nonglomerüler eritrositlerin EHDE paternleri ise periferik eritrositlere benzer şekilde ya da daha büyük volümlerde tepe noktası yapmaktadırlar. Mikst dağılım glomerüler ve nonglomerüler dağılımların birlikte bulunmasıyla mümkün olabilmektedir

Bu bölümde, hemodiyalize ait aşağıdaki başlıklar altındaki bilgilere yer verilmiştir: 1-Tanım ve Tarihçe
2-Hemodiyalizin uygulanması için gerekli koşullar
3 -Hastaların uygunluğu
4-Hastalann hemşirelik balamı
5-Hemodiyaliz komplikasyonlan

Hemodiyaliz Nedir

Diyaliz, yan geçirgen bir zar aracığıyla temas halindeki iki solüsyonun solut içeriklerinin değişmesi olayım tammlamaktadır.(76) Diyaliz kavramı ilk kez 1854′de Thomas Graham tarafından ortaya atılmıştır. 1877′de Gegner periton diyalizini üremi tedavisinde denemiş , 1927′de H.F. Pierce selüloz membram geHştirilmiştir. 1945′te Wüliam John Koff ilk suni böbrek cihazını geUştirmiş ve onbeş hastada başarıyla uygulamıştır.

Tarihçesi eski olmakla birlikte pratik uygulaması oldukça yeni sayılan diyaliz yöntemi günümüzde de hızla gelişmekte ve yaygınlaşmaktadır. Bu gelişmelerde ABD’de A.S.A.I.O (American Society for Artificial Intemal Organs) ve Avrupa’da EDTA (Europea Dialysis and Transplantation Association) adh kurmuşların büyük rolü vardır. Bu gelişim hızına paralel olarak Türkiye’de ilk kez 1962 yılında Ankara Üniversitesi ve İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde akut böbrek yetmezliği olan hastalara hemodiyaliz tedavisi uygulanmaya başlanmıştır. Ülkemiz, 1974 yılında EDTA’ya üye olmuştur ve bu işbirliği halen sürdürülmektedir.

Hemodiyaliz kateteri

Sıvı ve elektrolitlerin yüksek konsantrasyondan düşük konsantrasyona doğru yan geçirgen bir zardan geçmesi ilkesine dayanan diyaliz üç fenomenle oluşmaktadır: Bunlar; osmosis, diffüzyon ve ultrafiltrasyondur.

Diyaliz işlemi, hemodiyaliz ve periton diyalizi şeklinde uygulanmaktadır. Akut böbrek yetmezliği, elektrolit dengesizlikleri, hepatik koma, akut zehirlenme gibi durumlarda diyaliz işlemi geçici olarak yapılmaktadır. BCronik böbrek yetmezliğinde ise transplantasyon olmadığı sürece, hastaların yaşamlarmı devam ettirebilmeleri için sürekli diyaliz işlemine gereksinimleri vardır.

Periton diyalizinde yan geçirgen zar, periton zarıdır. Hemodiyalizde ise, cellophan, cupruphan veya polisülfon gibi membranlarm yan geçirgen Özelliklerinden faydalanılmaktadır.

Hemodiyaliz Uygulanması İçin Gerekli Koşullar ve hemodiyaliz ppt

a-Vasküler Girisler:Hastalar hemodiyalize alınmadan önce ortalama dakikada 200ml’lik bir kan alamı sağlanmalıdır. Bunun için iyi çalışan bir artere ve vene ihtiyaç duyulmaktadır. Bu amaçla Scribner (teflon arter ve ven tüpleri,arter ve vene konularak ) tipi şant veya Cimino tipi fîstül (perkütan cenahi arterio – venöz anastomoz) olmak üzere iki tip vasküler akses (damar yolu) uygulanabilmektedir. Cerrahi arter – ven anastomozlan kronik diyalizlerde enfeksiyon ,kanama ve pıhtılaşma gibi komplikasyonlann azlığı dolayısıyla tercih edilmektedir.

A-V fistülden önce hastalara, hemen hemodiyalizze alınmalan gerekiyorsa kısa süreli vasküler girişler uygulanmaktadır. Bunlar;

Subclavian kanülasyon
İnternaljuguler kanülasyon
Femoral ven kanülasyonu
Eksternal arterio-venöz şant

Fistülün uzun süreli olabilmesi için korunması önemlidir. Gereksiz kan alınmaması, üzerine baskı yapılmaması, sıkı giysi giyilmemesi, kan basıncı ölçülmemesi, travmalardan korunması ve o kolla ağır eşya kaldırmaması konusunda hastalar eğitilmelidir. Aynca fîstül bacakta ise hastaya uzun süre ayakta kalmaması anlatılmalıdır.

Makinaya Ait Bilgiler: Hemodiyalizin uygulanması için özel bir ekibe ve makinaya ihtiyaç duyulmaktadn.

Özel ekipler; her geçen yıl artan merkezlerle birlikte çoğalmaktadır, özellikle Ege Üniversitesinde açılmış olan Diyaliz Teknisyenlik Okulu ile konunun önemi akademik boyutlarda ele alınmaya başlanmıştır.

Makinalar; ise üç ayrı bölümden oluşmaktadır.

Suni böbrek veya diyalizerler: Hastanın kanında birikmiş olan solut maddelerin diyaliz sıvışma geçmesini sağlayan yan geçirgen membranlardır. Solütlerin taşınması osmosis, difîizyon ve ultrafiltrasyon ile olmaktadır.

Diyalizerler koil tipi, paralel plate ve hollow-fîber olmak üzere üç formda geliştirilmişlerdir

Diyalizat: Diyalizat solüsyonu elektrolit-su oram 1/34 olan hazır konsantre solüsyonların kanşımından elde edilmektedir. Ham suyun kullanımı diyalizattan kana madde transferinde risk taşır, hasta için toksiktir. Bu nedenle elektrolit solüsyonu ile kanşrınlmadan önce toksit solütlerin anndrnlması gerekmektedir.
Asetat tamponlu diyalizatlar;
-Kardiyo-vasküler düzensizlik
-Hipotansif ataklar
-Hipoksi
-Anormal lipit metabolizması
-Asit-baz dengesizlikleri
-Asetat intoleransına neden olabildiğinden bikarbonat diyalizi daha çok tercih
edilmektedir.

Dağıtım Cihazları: Diyalizat taşıyan aletlerdir. Modern cihazlar kandaki hava kabarcıklarım, diyalizattaki kan gölünü, solütlerin konsantrasyonunu, diyalizatm ısısını ve kan ile diyalizat kompartmanlanmn basıçlanm göstermektedirler. Elektronik aletler özel zamanlarda kişisel diyaliz tedavisinin programlanmasına, antikoagülan kullammma, ultrafiltrasyon oranının saptanmasına ve istendiği zaman sodyum ve bikarbonat kullanımına izin vermektedirler.

Hasta Uygunluğu:

Hemodiyalizin uygulanması için gerekli olan tüm koşulların tamamlanmasıyla birlikte hastaların da tedaviye hazır olmalan gerekmektedir. Hastalar, yaşlan (20-55), genel durumlan (fiziksel ve mental yönden), uyum ve motivasyon yetenekleri, aile ilişkileri ve aile desteği, ekonomik güvence konularında gerekli özellikleri taşımalıdırlar.